Asesoramiento farmacéutico

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¿La consulta la realiza para usted? (obligatorio)

Sí No

Sexo (obligatorio)

Hombre Mujer

¿Está embarazada o en período de lactancia? (obligatorio)

Sí No

¿Toma anticonceptivos? (obligatorio)

Sí No

¿Alergia o reacciones adversas a medicamentos? (obligatorio)

Sí No

Especifique

¿Otro tipo de alergia o intolerancia? (obligatorio)

Sí No

Especifique

¿Alergia o reacciones adversas a medicamentos? (obligatorio)

Sí No

¿Cuál?

Si ha tenido o tiene alguna de estas enfermedades, márquela:

Diabetes Artritis Anemia Cáncer Hipertensión arterial Hepatitis Enfermedad renal Epilepsia Cardiopatía, lesiones cardíacas

Otras enfermedades:

¿Ha estado hospitalizado/a en los dos últimos años? (obligatorio)

Sí No

¿Por qué?

Indique el problema de salud motivo de la consulta o el medicamento del cual quiere ser informado (obligatorio)

Especifique desde cuándo padece el problema y si ha usado algún tipo de medicación o terapia alternativa para el mismo (obligatorio)

Observaciones; añada toda la información que considere necesaria

He leído y acepto el tratamiento de mis datos personales.

Responsable del Tratamiento	BASILIO VALLADARES SALMERÓN. Avd. Las Palmeras, 53 Finca España 38205 San Cristóbal de La Laguna 922 646 816 – 922 661 371 Ext. 1 La información será tratada con la única finalidad de prestar un mejor servicio profesional, atendiendo a las solicitudes de nuestros clientes.
Finalidad	Atender a las solicitudes de nuestros clientes vía online
Legitimación del tratamiento	Consentimiento informado recogido a través de checkbox
“Destinatarios” (de cesiones o transferencias)	No se realizarán cesiones de datos, salvo obligación legal, salvo obligación legal o en supuesto de necesidad. No están previstas transferencias internacionales de datos.
“Derechos” (de las personas interesadas)	Puede ejercer los derechos que legalmente le asisten en la dirección de correo electrónico habilitada por nuestro Delegado en Protección de Datos: dpd@canadat.es Adjuntando copia de su documento de identidad o equivalente, y reseñando el derecho que desea ejercer. Derecho a retirar el consentimiento prestado Derecho a reclamar ante la Autoridad de Control https://www.aepd.es/ Más información sobre tratamiento de datos personales en: https://www.farmaten.com/es/info/politica-de-privacidad.html

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